ACCP actualizează ghidurile pentru managementul perioperator al terapiei antitrombotice


Colegiul American al Medicilor Pieptelor a publicat ghiduri de practică clinică actualizate pentru managementul perioperator al terapiei antitrombotice, care a fost publicat în Cufăr.

Peste 10 milioane de oameni în fiecare an în întreaga lume sunt evaluați pentru managementul perioperator al terapiei antitrombotice; o astfel de terapie include antagoniști ai vitaminei K (AVK), anticoagulant oral direct (DOAC), bypass cu heparină și medicamente antiplachetare pentru cei care necesită intervenție chirurgicală sau o procedură invazivă. Scopul managementului antitrombotic perioperator este de a oferi îngrijiri individualizate, centrate pe pacient și de a minimiza tromboembolismul și sângerările perioperatorii.

Noul ghid, care abordează 43 de întrebări privind rezultatul intervenției-comparator al pacientului (PICO), este o actualizare semnificativă a ghidurilor din 2012, care a abordat 11 întrebări PICO. Noul ghid oferă, de asemenea, 44 de recomandări bazate pe dovezi legate de întrebările PICO. Noile subiecte ghid includ managementul perioperator al pacienților care primesc anticoagulante orale directe (DOAC) și P2Y12 inhibitori antiplachetari, precum și sfaturi privind testele de laborator perioperatorii.


Continuați lectură

„Publicul țintă pentru acest ghid este o gamă largă de clinicieni implicați în îngrijirea perioperatorie a pacientului, dar este, de asemenea, relevant pentru cercetători să identifice domenii pentru studii viitoare, pentru ca pacienții să acceseze o resursă pentru „informații fiabile pentru managerii clinici pentru a facilita dezvoltarea”. a cailor de ingrijire standardizate pentru pacienti, au spus autorii.

Un accent pe 4 grupuri de pacienți

Întrebările și ghidurile PICO sunt grupate în 4 categorii, reflectând cele 4 grupuri de pacienți pe care clinicienii le întâlnesc în mod obișnuit: (1) pacienți care primesc un antagonist al vitaminei K (AVK), concentrându-se pe warfarină; (2) pacienți care primesc AVK și care utilizează bypass heparinic perioperator; (3) pacienți care primesc AOD; și (4) pacienți care primesc medicamente antiagregante plachetare. Întrebările PICO sunt, de asemenea, concepute pentru a aborda multe aspecte practice ale managementului perioperator al terapiei antitrombotice.

Ghidul a urmat abordarea GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation). O recomandare pentru fiecare întrebare PICO a fost clasificată ca puternică („recomandăm”) sau condiționată („sugerăm”). Certitudinea dovezilor a fost clasificată ca mare, moderată, scăzută sau foarte scăzută.

Bypass cu heparină, terapie cu AVK și proceduri cardiace

Autorii ghidului au făcut 2 recomandări puternice, cu o certitudine moderată a dovezilor. Prima recomandare puternică este împotriva utilizării heparinei bypass la pacienții care primesc terapie AVK pentru fibrilație atrială și care necesită întreruperea AVK pentru intervenții chirurgicale sau proceduri elective. A doua recomandare puternică se referă la continuarea AVK vs. întreruperea AVK și bypass-ul heparinic la pacienții care primesc tratament AVK care necesită implantarea unui stimulator cardiac sau a unui defibrilator cardiac intern. Autorii au remarcat că urmărirea AVK în jurul procedurilor dispozitivului cardiac se bazează pe premisa că raportul internațional normalizat al unui pacient în momentul procedurii este mai mic de 3,0.

Autorii ghidului consideră că 18 dintre recomandările lor sunt „recomandări cheie”. Dintre acestea, autorii sfătuiesc utilizarea bypass-ului cu heparină la pacienții care primesc terapie cu AVK pentru o valvă cardiacă mecanică care necesită terminarea AVK pentru o intervenție chirurgicală sau o procedură electivă. Pentru pacienții care primesc terapie cu AVK pentru tromboembolismul venos ca unică indicație clinică și care necesită întreruperea tratamentului cu AVK pentru intervenții chirurgicale sau proceduri elective, autorii sfătuiesc utilizarea bypass-ului cu heparină.

Întreruperea tratamentului pentru alte proceduri

La pacienții care primesc terapie cu AVK care necesită întrerupere cu AVK pentru colonoscopie cu polipectomie precoce, autorii sfătuiesc utilizarea bypass-ului cu heparină în timpul întreruperii AVK.

La pacienții cărora li se administrează dabigatran care necesită o intervenție chirurgicală sau o procedură electivă, autorii sugerează întreruperea dabigatranului cu 1-4 zile înainte de operație sau procedură, mai degrabă decât continuarea dabigatranului.

La pacienții cărora li se administrează edoxaban și care necesită intervenție chirurgicală sau electivă, autorii sugerează întreruperea edoxabanului cu 1-2 zile înainte de operație sau intervenție, comparativ cu continuarea edoxabanului.

Autorii sugerează oprirea rivaroxaban cu 1-2 zile înainte de operație sau procedură în loc de continuarea rivaroxaban la pacienții care primesc rivaroxaban și care necesită o intervenție chirurgicală sau o procedură electivă.

Anticoagulante orale directe

Pentru pacienții care necesită întreruperea DOAC pentru o intervenție chirurgicală sau o procedură electivă, autorii sfătuiesc utilizarea bypass-ului heparinic perioperator.

Autorii ghidului sugerează, de asemenea, reluarea ACOD la mai mult de 24 de ore după intervenție chirurgicală sau procedură, comparativ cu reluarea ACOD în decurs de 24 de ore la pacienții cărora li s-a întrerupt ACOD pentru intervenție chirurgicală sau procedură. Pentru pacienții cărora li s-a întrerupt AOD pentru o intervenție chirurgicală sau o procedură electivă, autorii sugerează să nu se efectueze teste de rutină ale funcției de coagulare a DOA pentru a ghida managementul perioperator al AOD.

Acid acetilsalicilic

Continuarea tratamentului cu acid acetilsalicilic (AAS) este sugerată față de întreruperea tratamentului cu AAS la pacienții cărora li se administrează AAS și care suferă o intervenție chirurgicală electivă non-cardiacă. Pentru pacienții care primesc AAS și care fac grefare de bypass coronarian, autorii sugerează continuarea AAS mai degrabă decât întreruperea tratamentului. La pacienţii care primesc un P2Y12 medicament inhibitor, autorii sugerează întreruperea P2Y12 inhibitor comparativ cu continuarea în perioperatorie.

Terapia cu medicamente antiplachetare, P2Y12 inhibitori

Printre pacienții care primesc terapie cu medicamente antiagregante plachetare care sunt supuși unei intervenții chirurgicale sau proceduri elective, autorii sfătuiesc utilizarea de rutină a testării funcției trombocitelor înainte de intervenție chirurgicală sau proceduri pentru a ghida managementul antiplachetar perioperator. La pacienții cărora li se administrează ASA și P2Y12 inhibitor căruia i s-au plasat stenturi coronariene în ultimele 3-12 luni și este supus unei intervenții chirurgicale sau proceduri elective, autorii sugerează întreruperea P2Y12 inhibitor înainte de operație vs continuarea P2Y12 inhibitor.

„Deși s-au înregistrat progrese semnificative în managementul perioperator al terapiei anticoagulante și antiplachetare, trebuie făcut mult mai mult pentru a înlătura lacunele de cunoștințe”, au spus autorii. „Un domeniu de cercetare provocator este managementul perioperator al medicamentelor antiplachetare, în special a celor cu stenturi coronariene care primesc ASA și P2Y.12 inhibitor, deoarece există multipli factori (momentul de plasare a stentului, tipul de intervenție chirurgicală, tipul de terapie antiplachetă) care îngreunează efectuarea unor studii randomizate bine concepute.

Procesul de elaborare a ghidului

Panelul de ghidare a inclus un grup multidisciplinar de clinicieni, inclusiv interniști, specialiști în tromboză, cardiologi, anestezologi, chirurgi, intensiviști și farmaciști, care au lucrat cu metodiști de la Mayo Clinic Evidence Center.

Revizuirea sistematică a fost efectuată în mai multe baze de date până în iulie 2021 și s-a limitat la articole în limba engleză și studii pe oameni, precum și la tipul de articol (studiu clinic, studiu clinic randomizat și revizuire sistematică).

Referințe

Douketis JD, Spyropoulos AC, Murad MH, et al. Managementul perioperator al terapiei antitrombotice: un ghid de practică clinică de la American College of Chest Physicians. Cufăr. Publicat online 9 august 2022. doi:10.1016/j.chest.2022.07.025

Douketis JD, Spyropoulos AC, Murad MH, et al. Managementul perioperator al terapiei antitrombotice: rezumatul ghidurilor de practică clinică de la Colegiul American al Medicilor în Piept. Cufăr. Publicat online 10 august 2022. doi:10.1016/j.chest.2022.08.004

Add Comment