Inhibitorii PCSK9 înainte de PCI reduc rapid LDL-C la pacienții cu SCA: EPIC-STEMI


Începerea cu alirocumab în spital a făcut ca lipidele să scadă la niveluri nemaiîntâlnite până acum la pacienții tratați cu simulare, deschizând calea pentru studii mai mari.

BOSTON, MA – Inițierea timpurie a unui inhibitor PCSK9 la pacienții cu STEMI înainte de procedurile lor primare PCI duce la scăderi rapide ale nivelurilor de colesterol LDL, chiar și împotriva terapiei cu statine de mare intensitate, conform rezultatelor studiului mic randomizat EPIC-STEMI.

Cu doar 68 de pacienți, studiul nu oferă nicio perspectivă asupra impactului clinic al reducerii agresive, iar inițierea tratamentului cu alirocumab (Praluent; Sanofi/Regeneron) nu a avut niciun impact asupra infarctului STEMI înălțime.

Totuși, spun autorii, descoperirile își rezervă un rol unui inhibitor de PCSK9, chiar și la pacienții care nu luau încă terapii pentru scăderea lipidelor înainte de infarctul lor miocardic.

„Administrarea precoce și de rutină a unui inhibitor de PCSK9 are potențialul de a reduce semnificativ morbiditatea și mortalitatea la nivel mondial după SCA cu risc ridicat prin reducerea în continuare a LDL dincolo de statine la un număr mult mai mare de pacienți cu risc ridicat decât ceea ce este tratat în prezent cu acești agenți. „, a declarat Shamir R. Mehta, MD (McMaster University/Population Health Research Institute, Hamilton, Canada), care a prezentat rezultatele EPIC-STEMI la începutul acestei săptămâni, în timpul unei sesiuni de științe clinice de ultimă oră la TCT 2022.

Rezultatele au fost publicate simultan în Eurointervenție.

În studiile de referință, inhibitorii PCSK9, administrați sub formă de injecții de două ori pe lună, au fost de obicei începuti la luni până la ani după evenimentul inițial ACS și numai la pacienții tratați anterior cu statine în doze mari. Alte studii recente, inclusiv EVOPACS și EVACS, a testat debutul mai devreme al inhibitorilor PCSK9 și a arătat reduceri similare și rapide ale colesterolului LDL, în timp ce PACMAN-AMI a demonstrat că alirocumab a început la scurt timp după SCA a dus la o regresie mai mare și stabilizarea plăcii coronariene față de placebo.

„EPIC-STEMI se adaugă la rezultatele acestor studii, deoarece evaluează sistematic inițierea inhibitorului PCSK9 la pacienții cu STEMI înainte de PCI primară, indiferent de nivelul inițial de colesterol LDL sau de utilizarea anterioară a statinelor”, scriu Mehta și colab.

Design manechin de control

Studiul EPIC-STEMI a randomizat 68 de pacienți cu STEMI să primească 150 mg alirocumab subcutanat sau ca injecție simulată (folosind un stilou injector (pen) alirocumab activ, dar fără ac intern) la sosirea lor la laboratorul de cateterism, indiferent de nivelul inițial de colesterol LDL, cu doze de urmărire la 2 și 4 săptămâni. Statine de mare intensitate au fost, de asemenea, inițiate în ambele grupuri; doar 16 pacienți au luat o statină înainte de evenimentul lor SCA.

După o medie de 45 de zile, nivelurile de colesterol LDL au fost reduse cu 72,9% în grupul cu alirocumab, comparativ cu 48,1% la pacienții tratați cu simulare (P < 0,001). Mai mult de 92% dintre pacienții din grupul de tratament activ au îndeplinit sau au depășit ținta ghidului privind dislipidemia Societății Europene de Cardiologie/Societatea Europeană de Ateroscleroză - colesterol LDL ≤ 1,4 mmol/L (< 55 mg/L) - comparativ cu 56,7% în brațul fals. grup (P < 0,001).

Am vrut să oferim pacienților cele mai bune medicamente pe care le avem atunci când ajung cu un eveniment major care pune viața în pericol. Shamir R. Mehta

Un beneficiu sperat al inițierii rapide a alirocumabului a fost o reducere a dimensiunii infarctului, măsurată prin aria CKMB sub curbă, dar nu a fost observată nicio diferență între grupuri, „sugerând că inițierea foarte timpurie a alirocumabului poate să nu modifice dimensiunea sau severitatea evenimentul indice STEMI”, precizează anchetatorii.

Pentru TCTMD, Mehta a emis ipoteza că, probabil, durează ceva timp după inhibarea PCSK9 pentru ca receptorii LDL să fie suficient de reglați pentru a reduce nivelurile circulante de LDL. “Deși am observat o scădere puțin mai rapidă a LDL în primele 24 de ore cu alirocumab, diferența nu a fost semnificativă până la aproximativ 2 săptămâni”, a spus el. „Știm că în această situație, terapia precoce cu statine de mare intensitate este eficientă, [but] adăugarea unui inhibitor PCSK9 duce acest concept la un alt nivel.

Nu a existat nicio diferență în nivelurile de NT-proBNP sau de proteină C-reactivă între grupuri.

Unde să mergi de aici

Discutând despre studiu cu presa înainte de prezentarea sa de ultimă oră, Mehta a subliniat că scopul studiului a fost să încerce să ajungă la o populație mai largă de pacienți pentru inhibarea PCSK9, menționând că doar 1% dintre pacienții care au avut SCA în trecut iau în prezent aceste medicamente.

„Există o varietate de [reasons] pentru asta, dar unul dintre motive este că ne lipsesc pacienții cu risc ridicat pentru că nu îi tratăm în mod acut”, a spus el. „Deci, în acest caz particular, am vrut să oferim pacienților cel mai bun medicament pe care îl avem atunci când vin cu un eveniment major care pune viața în pericol”.

În special, a continuat el, “dacă te uiți la istorie, așa au fost introduse inițial statinele. Au fost introduse foarte selectiv – inițial doar lipidologii dădeau statine – apoi au migrat către populația de cardiologie. Și apoi au fost administrate doar unui număr selectat. de pacienți care avuseseră sindrom coronarian acut, până am ajuns în punctul în care pacienții [them] în câteva ore după un STEMI. »

Administrarea de rutină a statinelor la momentul internării în spital pentru SCA, indiferent de nivelul de colesterol LDL, a devenit o practică standard la nivel mondial, a remarcat el. „Credem că același lucru poate fi adevărat și cu inhibitorii PCSK9, pur și simplu nu a fost evaluat încă”.

În cazul acestor medicamente injectabile, au existat bariere majore în calea adoptării, inclusiv costul, dar și probleme legate de acces și ușurință în utilizare. „Dar în termeni științifici și în ceea ce privește reducerea evenimentelor cardiovasculare, este o strategie care trebuie testată”.

Comentând despre studiu pentru presă, Roxana Mehran, MD (Școala de Medicină Icahn de la Mount Sinai, New York, NY), a remarcat că primele 30 de zile până la 6 luni sunt deosebit de critice pentru pacienții cu STEMI care se confruntă cu risc crescut de IM recurent în această perioadă. faza vulnerabilă. Potențialul unui inhibitor PCSK9 de a ajuta la stabilizarea plăcii sau la reducerea inflamației în acest timp este o strategie care „garantifică absolut” evaluarea.

Un studiu de studiu, EVOLVE-MI, este deja în desfășurare, a remarcat ea.

De asemenea, comentând la conferința de presă, Eric A. Cohen, MD (Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Canada), a subliniat faptul că un SCA este de obicei un punct de cotitură pentru mulți pacienți. „Rețineți că pacienții cu STEMI ajung de obicei la spital cu zero medicamente și pleacă 2 zile mai târziu cu cinci medicamente”, a spus el. Acest lucru ridică posibilitatea, a spus el, că o injecție subcutanată a unui inhibitor de PCSK9 la fiecare 2 săptămâni ar putea avea un impact asupra sarcinii de pilule sau a aderării la tratament. — Cred că merită studiat.

Add Comment