Rituximab reduce probabilitatea de manifestare a miasteniei gravis în boala cu debut nou


Rezultatele unui studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo (NCT02950155) cu rituximab sugerează că tratamentul cu o singură doză de 500 mg a fost asociat cu un risc crescut de manifestare minimă a bolii și o reducere a utilizării medicamentelor de salvare la persoanele cu miastenie generalizată. gravis (MGG).1

În total, dintre cei 24 de indivizi repartizați aleatoriu la rituximab, 17 (71%) au atins obiectivul principal de manifestare minimă a gMG, definit ca un scor cantitativ al miasteniei gravis (QMG) de 4 sau mai puțin, la 10 mg sau mai puțin de prednisolon și nici un medicație de salvare – până în săptămâna 16. În comparație, între cei din grupul placebo, 6 din 21 (29%) au îndeplinit aceste criterii, o diferență semnificativă între grupuri (P = 0,007; cota de cote, 2,48; 95% CI, 1,20-5,11).

În special, în acest studiu, condus de Fredrik Piehl, MD, PhD, medic principal și profesor de neurologie, Karolinska Institutet, și colegii săi, tratamentul a fost utilizat într-o cohortă de pacienți care au avut boală nou-debut, cu un debut de simptome generalizate. în termen de 12 luni și un scor QMG de 6 sau mai mare. „Rituximab este o opțiune de a treia linie pentru miastenia gravis generalizată refractară, bazată pe dovezi empirice, dar efectul său în boala cu debut nou este necunoscut”, au scris Piehl și colab.

Ritixumab, o opțiune de linia a treia pentru tratamentul cu gMG în Europa, nu este indicat în prezent pentru această afecțiune în Statele Unite. Comercializat sub numele de Rituxan de Genentech și Biogen, tratamentul este aprobat pentru tratamentul unei varietăți de afecțiuni în Statele Unite, inclusiv limfom non-Hodgkin, leucemie limfocitară cronică, artrită reumatoidă, granulomatoză cu poliangeită (GPA) și poliangeită microscopică și pemfigus. vulgar.

Piehl și colab. nu au observat diferențe între grupuri în ceea ce privește obiectivele secundare, inclusiv modificări ale scorurilor Myasthenia Gravis Activities of Daily Life și Myasthenia Gravis Quality of Life la 16 săptămâni și QMG la 24 săptămâni. Deși analiza per-protocol, care a cenzurat pentru tratamentul de salvare, nu s-a diferențiat pe acesta din urmă, la luarea în considerare prin imputarea celui mai prost rang, rezultatele sale au favorizat lotul cu rituximab. Medicamentele de salvare au fost, de asemenea, utilizate mai frecvent în brațul placebo (n=8; 36%) comparativ cu brațul rituximab (n=1; 4%).

„Deși nu am găsit diferențe semnificative statistic în rezultatele secundare prespecificate, este clar că cenzura pentru tratamentul de salvare a afectat puterea acestor analize, cu un impact disproporționat asupra brațului placebo”, au scris Piehl și colegii, adăugând că, în plus față de mai multă terapie de salvare în brațul placebo, „toate spitalizările din cauza exacerbărilor MG, inclusiv crize miastenice care necesită ventilație mecanică, au avut loc” în brațul placebo.

În ceea ce privește siguranța, evenimentele adverse (EA) au apărut mai frecvent în grupul tratat cu rituximab (n=81) decât în ​​grupul placebo (n=44), la fel ca reacțiile adverse grave (rituximab: n=6; placebo: n = 4). În plus față de cei 2 pacienți din grupul placebo care au suferit evenimente de spitalizare, 1 pacient din grupul rituximab cu boală cardiacă ischemică preexistentă, dar evaluat ca stabil, a murit în urma unui eveniment cardiac la 4 săptămâni după momentul inițial. Reacții ușoare la perfuzie au fost raportate la 3 și 1 persoane din brațul rituximab și, respectiv, placebo.

Piehl și colegii săi au remarcat că un alt participant cu tratament activ a fost diagnosticat cu scleroză laterală amiotrofică la scurt timp după 24 de săptămâni de observație. „Acest lucru a implicat o femeie de la mijlocul până la sfârșitul anilor 50 cu debut bulbar, unde neurofiziologia inițială a arătat o electromiografie cu o singură fibră perturbată, dar nicio dovadă de boală a neuronului motor”, au scris ei, adăugând că era HIV negativă. [acetylcholine receptor antibody; AChR] și [muscle-specific kinase; MuSK] anticorp, ci un răspuns tranzitoriu care i-a permis să îndeplinească criteriile de includere. „În timpul perioadei de observație, ea a dezvoltat slăbiciune asimetrică a membrelor, în care un diagnostic reînnoit a arătat semne neurofiziologice distincte ale bolii neuronului motor și niveluri foarte ridicate ale luminii neurofilamentului lichidului cefalorahidian. Într-adevăr, MG concomitent poate apărea la o mică proporție de pacienți cu boală neuronului motor, ” ei au scris.

La începutul anului 2022, datele publicate de Richard Nowak, MD, MS, profesor asistent de neurologie, Yale School of Medicine, și colegii din studiul de faza 2 B-Cell Targeted Treatment in MG (BeatMG) (NCT02110706), au arătat că rituximabul este sigur. la pacienții cu miastenie generalizată AChR-pozitivă (AChR-Ac+ gMG); cu toate acestea, cercetătorii nu au găsit nicio diferență semnificativă în măsura predefinită a efectului de economisire a steroizilor între grupurile cu rituximab și placebo.2

Analiza inutilității a indicat, de asemenea, că a existat o probabilitate scăzută de a observa o diferență semnificativă clinic în efectul de economisire a steroizilor într-un studiu de fază 3 pe o populație similară la 1 an.2 Studiul BeatMG a fost conceput pentru a continua pe un studiu pilot efectuat anterior într-un singur centru, de asemenea, efectuat la Yale, în care 82% dintre pacienții cu gMG care au primit un regim de 2 cicluri de rituximab au obținut o reducere de cel puțin 75% a prednisonului. doza la 52 de săptămâni (95% CI, 48% până la 98%).3

În ceea ce privește rezultatele lui Nowak și colab., Piehl și colegii au scris că „populațiile și procedurile de studiu au diferit semnificativ între BeatMG și prezentul studiu, ceea ce explică probabil rezultatele opuse”. Piehl și colab. au subliniat lipsa cerințelor de severitate a bolii în Beat-MG, precum și un posibil beneficiu al utilizării precoce a rituximabului pe baza caracteristicilor imunologice ale anticorpilor monoclonali anti-CD20 ca exemple principale.1

„Acest lucru este în concordanță cu studiul nostru observațional anterior, în care am observat un răspuns clinic mai rapid și mai complet la rituximab la participanții cu debut recent de MG generalizat, comparativ cu cei cu o durată mai lungă a bolii”, au spus ei. Ei au concluzionat că sunt necesare studii suplimentare pentru a face lumină asupra raportului beneficiu/risc pe termen lung cu rituximab și markerii predictivi ai severității bolii la începutul cursului bolii.

REFERINȚE
1. Piehl F, Eriksson-Dufva A, Budzianowska A, et al. Eficacitatea și siguranța rituximabului pentru miastenia gravis generalizată cu debut nou: studiul clinic randomizat RINOMAX. JAMA Neurol. Postat 19 septembrie 2022. doi:10.1001/jamaneurol.2022.2887
2. Nowak RJ, Coffey CS, Goldstein JM, et al. Studiul de fază 2 al rituximab în miastenia gravis generalizată pozitivă pentru receptorul de acetilcolină: studiul BeatMG. Neurologie. 2022;98(4):e376-e389. doi:10.1212/WNL.0000000000013121
3. Nowak RJ, DiCapua DB, Zebardast N, Goldstein JM. Răspunsul pacienților cu miastenie gravis refractară la rituximab: un studiu retrospectiv. Ther Adv Neurol Disorder. 2011;4(5):259-266. doi:10.1177/1756285611411503

Add Comment