Luați în considerare speranța de viață atunci când solicitați închiderea AAL?


Aproape 1 din 6 pacienți supuși închiderii percutanate a apendicelui atriului stâng (LAA) mor în decurs de un an, conform noilor date din registru, sugerând că poate fi necesară o evaluare a speranței de viață înainte de a efectua această procedură.

Studiul a identificat, de asemenea, cinci factori de risc asociați în mod independent cu decesul în anul de după închiderea ZAL. Acestea au fost vârsta înaintată (peste 78 de ani), indicele de masă corporală scăzut (sub 23), disfuncția rinichilor, diabetul anterior și insuficiența cardiacă anterioară. Pacienții cu patru sau mai mulți dintre acești factori de risc au avut un risc de aproape 50% de deces în primul an.

„Închiderea LAA este efectuată pentru a preveni accidentul vascular cerebral la pacienții cu fibrilație atrială nonvalvulară, dar pacienții trebuie să trăiască suficient pentru a vedea beneficii în prevenirea accidentului vascular cerebral”, autorul principal, Josep Rodés-Cabau, MD, Institutul Inimii și Plămânilor din Quebec, Quebec, Canada, a comentat lecoeur.org | Medscape Cardiologie.

“Dacă un pacient moare în câteva luni de la procedură, beneficiul este discutabil. Studiul nostru sugerează că dacă pacienții au un număr mare de comorbidități asociate și, prin urmare, o speranță de viață limitată, acest lucru ar trebui să determine intervenționistul să reconsidere procedura în funcție de avantaj de așteptare”, a spus el.

Studiul a fost publicat în numărul din septembrie al JACC: Electrofiziologie clinică.

Rodés-Cabau a explicat că închiderea LAA transcateter este o procedură preventivă – pentru a preveni accidentele vasculare cerebrale la pacienții cu fibrilație atrială. În prezent, procedura se efectuează de obicei la pacienții care nu pot lua anticoagulare orală din cauza unui risc ridicat de sângerare, iar acești pacienți au adesea multe alte comorbidități.

Deși procedura de închidere LAA în sine este foarte sigură, am observat că mulți pacienți au murit în primul an de procedură. Am vrut să examinăm factorii asociați cu aceste decese.

Cercetătorii au analizat datele dintr-un registru multinațional care cuprinde 807 pacienți consecutivi care au fost supuși închiderii LAA la opt centre din Europa și Canada pe o perioadă de 10 ani, din 2009 până în 2019. Pacienții aveau o vârstă medie de 76 de ani și un CHA mediu.2DS2-Scor VASc de 4,5.

Rezultatele au arătat că moartea precoce (în decurs de un an de la operație) a avut loc la 125 de pacienți (15,5%).

În analiza multivariată, factorii asociați cu moartea timpurie după închiderea ZAG au fost vârsta înaintată (78 de ani sau mai mult; HR, 1,03 pe an), indicele de masă corporală mai scăzut (mai puțin de 23 kg/m2; HR, 0,92 la 1 kg/m2 creștere) , diabet (HR, 1,71), insuficiență cardiacă anterioară (HR, 1,74) și rata de filtrare glomerulară estimată mai mică (HR, 1,09; scădere la 5 ml/min/1,73 m2).

A existat o creștere progresivă a riscului de deces precoce în timpul primului an de închidere a LAA cu combinarea diferiților factori de risc, iar pacienții care au avut cel puțin patru dintre acești factori de risc au avut un risc crescut de deces 48,9% în primul an. .

„Cred că este rezonabil să credem că, dacă un pacient urmează să trăiască mai puțin de un an, probabilitatea de a preveni multe evenimente de accident vascular cerebral cu închiderea LAA este foarte scăzută. Și trebuie să luăm în considerare raportul cost-eficacitate al acestei proceduri”, a spus Rodés. -Cabau.

El a subliniat că același principiu a fost discutat cu înlocuirea valvei atriale transcateter (TAVR). Inutilitatea TAVR este acum un fenomen acceptat la pacientii cu risc ridicat. Sugeram ca acelasi concept sa fie aplicat in inchiderea ALA.

Rodés-Cabau a remarcat că în prezent închiderea LAA este de obicei efectuată la pacienții cu risc ridicat – cei care nu pot lua anticoagulare pe termen lung. Dar asta s-ar putea schimba în viitor.

„Se desfășoară studii care compară închiderea LAA cu NOAC pe termen lung [novel oral anticoagulant] terapie și dacă aceste studii favorizează închiderea LAA, această procedură poate deveni mult mai comună la pacienții cu risc scăzut, unde speranța de viață nu va fi o problemă. Dar, deocamdată, procedura de închidere a LAA este de obicei efectuată la pacienții cu risc ridicat care pot avea a [life] în așteptare”, a comentat el.

Când a fost întrebat dacă ar fi rezonabil să refuzi această procedură la un pacient cu patru sau cinci dintre factorii de risc identificați, Rodés-Cabau a spus: „Aceasta este întrebarea de un milion de dolari”.

„Acesta este primul studiu care examinează factorii asociați cu speranța de viață limitată după închiderea ALA. Și deși studiul în sine a fost destul de mare, numărul de pacienți cu cel puțin patru dintre acești factori de risc a fost destul de mic, așa că aceste rezultate trebuie confirmate. el a spus.

„Numai prin acest studiu, aș spune că nu putem lua nicio decizie definitivă în acest moment, deoarece această procedură poate preveni accidentele vasculare cerebrale. Dar cred că putem spune că acest studiu evidențiază importanța evaluării atente a pacienților. Poate ar trebui să întrebăm un medic geriatru pentru o evaluare a speranței de viață.Nu cred că asta se face în mod curent acum.

El a adăugat: „Dacă un pacient are peste 80 de ani, are insuficiență cardiacă, disfuncție renală și diabet, cred că am putea lua în considerare dacă merită să facem o închidere LAA. În cele din urmă, se reduce la resurse Dacă nu ar exista niciun cost, atunci da, am putea face procedura la toată lumea acasă, dar din păcate trebuie să luăm în considerare costul”.

Discuții privind consimțământul informat

Într-un editorial însoțitor, Salvatore Savona, MD, și Emile Daoud, MD, ambii de la Wexner Medical Center, Ohio State University, Columbus, spun că studiul oferă o analiză interesantă a datelor din „lumea reală” și o abordare pragmatică pentru a identifica factorii de risc asociați. cu moarte timpurie.

“Ca și alte modele predictive, autorii au oferit caracteristici ușor de măsurat care sunt asociate statistic cu moartea timpurie. Dacă este validat prospectiv, acest model ar putea facilita discuțiile privind consimțământul informat pentru pacienți în timpul examenului LAAC. [LAA closure],” ei scriu.

Dar redactorii subliniază unele limite. Acestea includ faptul că nu a fost un studiu randomizat și că a existat o mare eterogenitate în referirea pacientului, management și părtinire nemăsurată a medicului. În plus, rata mortalității a fost semnificativ mai mare decât cea observată în studiile randomizate recente de închidere a LAA, iar 18% dintre decese au fost clasificate ca necunoscute. „Deși mortalitatea este de necontestat, etiologia poate ajuta la identificarea metodelor de modificare a rezultatelor și de a îmbunătăți evaluarea pacientului”, sugerează ei.

Savona și Daoud subliniază, de asemenea, că a vedea o procedură ca fiind inutilă, chiar și pentru pacienții cu risc ridicat, are implicații largi. „Când se evaluează cei mai expuși pacienți cu risc, estimarea pentru decesul timpuriu este de aproximativ 50%, ceea ce implică, desigur, că restul de 50% vor supraviețui”, notează ei.

Ei spun că trebuie avut grijă atunci când etichetați orice aspect al îngrijirii medicale ca fiind inutil până când sunt disponibile date sistematice pentru a aborda în mod specific beneficiile potențiale ale închiderii LAA pentru pacient.

„Studiul subliniază în cele din urmă necesitatea unei abordări holistice a selecției procedurale a pacienților, deoarece majoritatea deceselor nu au fost cardiovasculare sau procedurale”, concluzionează ei. „Studiile prospective randomizate care investighează fragilitatea cohortelor de pacienți cu risc ridicat și beneficiul clinic net și calitatea vieții sunt necesare pentru a aborda rolul LAAC. Până la astfel de studii, luarea în considerare a procedurii LAAC ar trebui să fie în concordanță cu studiile clinice randomizate, declarațiile de consens. și luarea în considerare atentă a îngrijirii individualizate a pacientului.”

Rodés-Cabau deține catedra de cercetare „Fundația Familiei Jacques Larivière” pentru dezvoltarea intervențiilor structurale în bolile de inimă; și a primit granturi de cercetare instituționale de la Boston Scientific.

J Am Coll Cardiol EP. 2022;8:1093-1102, 1103-1105. Rezumat, Editorial

Aflați mai multe la theheart.org | Medscape Cardiology, urmăriți-ne Stare de nervozitate și Facebook.

Add Comment