Infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST cu arteră coronariană vinovată oclusă la un pacient tânăr recuperat de COVID-19 ușor: despre un caz


Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST (STEMI) este o urgență cardiovasculară care necesită o strategie de reperfuzie precoce pentru a reduce mortalitatea și complicațiile hemodinamice, mecanice și electrice. STEMI este mai frecvent la bărbații peste 40 de ani cu factori de risc cardiovascular bine cunoscuți, cum ar fi hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, dislipidemia și fumatul. Boala coronavirus 2019 (COVID-19) a schimbat această realitate la nivel mondial pe măsură ce au început să fie raportate cazuri de STEMI asociate cu forme severe de COVID-19, care afectează în general populația adultă. în schimb, există încă date limitate despre pacienții tineri sănătoși care se recuperează de la COVID-19 ușor. Mecanismul exact din spatele asociației rămâne neclar. Prezentăm cazul unui bărbat sănătos, în vârstă de 29 de ani, cu antecedente de COVID-19 ușoară, diagnosticat prin reacție în lanț a polimerazei cu transcripție inversă cu 20 de zile înainte de internare cu STEMI mai scăzut. Angiografia coronariană a evidențiat ocluzie a arterei coronare medii drepte și a fost tratat cu succes cu un stent cu eliberare de medicament. Pacientul a evoluat favorabil și a fost externat în a cincea zi de spitalizare.

Introducere

Pandemia bolii coronavirus 2019 (COVID-19) cauzată de sindromul respirator acut sever coronavirus-2 (SARS-CoV-2) a provocat aproximativ 6,5 milioane de decese în întreaga lume [1]. În prezent, Ministerul Sănătății din Peru a raportat aproximativ 4,1 milioane de cazuri care au dus la 215.639 de decese, reprezentând o rată a mortalității de 5,3%, cea mai mare din lume. [1,2]. COVID-19 provoacă multiple complicații cardiovasculare, cum ar fi miocardită, blocuri atrioventriculare, aritmii, moarte subită cardiacă și infarct miocardic [3].

Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST (STEMI) legat de COVID-19 este asociat în principal cu forma sa severă și, în unele cazuri, o leziune vinovată nu a putut fi identificată la pacienții cărora li s-a efectuat angiografie coronariană. [3]. În schimb, există doar experiențe limitate la adulții tineri sănătoși care s-au recuperat de la COVID-19 ușor. În acest raport de caz, prezentăm un caz de STEMI la un tânăr sănătos care s-a vindecat de COVID-19 uşoară, a suferit angiografie coronariană şi a găsit o arteră coronară vinovată oclusă, care a fost tratată cu succes, obţinându-se un rezultat favorabil.

Prezentarea cazului

Un bărbat de 29 de ani s-a prezentat la spitalul nostru pentru a raporta 13 ore de constrângere toracică severă. Istoricul său medical a fost pozitiv pentru COVID-19 ușor, diagnosticat prin reacție în lanț a polimerazei cu transcripție inversă cu 20 de zile înainte de internare. Semnele vitale la internare și la examenul fizic au fost neremarcabile. O electrocardiogramă (ECG) a arătat ritmul sinusal și supradenivelarea segmentului ST în derivațiile inferioare (II, III și aVF) (Figura 1). Testul de imunocromatografie serică pentru SARS-CoV-2 a fost pozitiv pentru IgG, nivelul troponinei a fost crescut (TnT 1,92 ng/ml; normal <0,1 ng/ml).

În situația unui pacient cu durere toracică tipică, modificări ECG în concordanță cu ischemia acută și enzime cardiace crescute, a fost pus diagnosticul de STEMI inferior. El a primit o doză de încărcare de aspirină 300 mg, clopidogrel 600 mg și heparină nefracționată (HNF) 4000 UI IV. În plus, la un tânăr sănătos, fără factori de risc cardiovascular tradiționali și cu antecedente de COVID-19 ușor recuperat, a fost ridicată posibilitatea apariției STEMI asociate cu COVID-19.

O radiografie toracică a fost normală. Ecocardiograma transtoracică (ETT) a evidențiat fracția de ejecție a ventriculului stâng (FEVS) de 50%, modificarea ariei fracționale a ventriculului drept (RVFAC) de 40%, cu hipokinezie bazală inferioară, bazală inferolaterală și bazală mijlocie. Pacientul a fost îndrumat la laboratorul de cateterism pentru intervenție coronariană percutanată primară (ICP). Angiografia coronariană a evidențiat ocluzia totală a arterei coronare mediane drepte (RCA) fără leziuni în celelalte artere (Figurile 2A, 2B, 2C). A fost tratat cu un stent cu eluție de medicament, fluxul trombolitic în infarctul miocardic (TIMI) 3 a fost restabilit și a fost vizualizată o încărcătură trombotică mare la artera distală (Figura 2D). Prin urmare, întrucât inhibitorii glicoproteinei IIb/IIIa nu sunt disponibili în țara noastră, s-a început anticoagularea terapeutică cu o perfuzie de HNF timp de 48 de ore, reglabilă în funcție de timpul de tromboplastină activată de la 50 la 70.

Cateterismul cardiac.

Starea lui clinică s-a îmbunătățit; a fost asimptomatic după procedură și a primit dublă terapie antiplachetă (DAPT), o statină și beta-blocante (BB). În plus, au fost excluse cauzele secundare ale STEMI, cum ar fi dislipidemia, diabetul zaharat, consumul de cocaină și trombofilia (proteina C, proteina S, antitrombina III, factorul V Leiden și autoanticorpii au fost toate în intervalul normal). Înainte de descărcare, ECG a arătat unde T negative în derivațiile inferioare și unde Q în III și aVF (Figura 3).

Electrocardiograma pre-descărcare.

Evolutia pacientului a fost favorabila. TTE înainte de externare a arătat o îmbunătățire cu până la 60% a FEVS, cu motilitatea segmentului inferior păstrat. A fost externat în a cincea zi de spitalizare cu DAPT, statină și BB. În prezent, după șase luni de urmărire în ambulatoriu, el rămâne asimptomatic la regimul său de medicație.

Discuţie

COVID-19 duce la multiple complicații cardiovasculare, inclusiv STEMI. De-a lungul pandemiei de COVID-19, au fost raportate cazuri de STEMI asociate în principal cu forme severe de COVID-19, care afectează în mod obișnuit populația adultă în vârstă, iar în unele cazuri, o leziune culpabilă nu a putut fi identificată pe angiografia coronariană. [3]. Cu toate acestea, există încă date limitate despre pacienții tineri sănătoși care s-au vindecat de COVID-19 ușor. Prezentăm cazul unui tânăr pacient care se recuperează de la COVID-19 ușor și care a dezvoltat STEMI cu un vas vinovat aparent oclus.

Asocierea descrisă între COVID-19 și STEMI a fost publicată în mai multe rapoarte de caz, incluzând majoritatea pacienților cu diferite comorbidități, cum ar fi diabetul și hipertensiunea arterială, care aveau, de asemenea, o vârstă medie de 58,3 ani și, în general, prezentau simptome clinice severe ale COVID-19. [4]. O serie de cazuri raportate de Bangalore et al. a identificat 18 pacienți cu STEMI legat de COVID-19. Vârsta medie a fost de 63 de ani, iar dintre aceștia doar 67% aveau boală coronariană obstructivă [5].

Se crede că mai multe mecanisme sunt implicate în STEMI la pacienții cu COVID-19. Predispune la o stare de hipercoagulabilitate prin afectarea endotelială și răspunsul imun crescut prin furtuna de citokine, care afectează cardiomiocitele și declanșează cascada de coagulare. În plus, SARS-CoV-2 se leagă de receptorii enzimei de conversie a angiotensinei-2 din celulele inimii, ceea ce poate provoca leziuni directe ale cardiomiocitelor. [6,7]. Pacientul nostru nu a prezentat niciun semn de placă aterosclerotică la coronarografia; astfel, emitem ipoteza că o stare hipercoagulabilă și proinflamatoare persistentă legată de COVID-19 ușoară anterioară ar putea fi predispus pacientul la STEMI.

În timpul acestei pandemii de COVID-19, Colegiul American de Cardiologie (ACC) și Societatea Europeană de Cardiologie (ESC) recomandă PCI primară ca standard de îngrijire pentru pacienții cu STEMI atunci când acesta poate fi furnizat în timp util. [8,9]. Timpul maxim de la diagnosticul STEMI până la reperfuzie ar trebui să continue să fie de 120 de minute, conform ESC [9]. Atunci când timpul țintă nu poate fi atins și nu este contraindicat, fibrinoliza trebuie efectuată la pacienții cu mai puțin de 12 ore de evoluție STEMI, subliniind că cel mai mare beneficiu apare în ambele primele ore după apariția simptomelor. [9,10]. De asemenea, ei recomandă efectuarea unui TTE înainte de cateterismul cardiac pentru a determina modificările peretelui contractil numai atunci când un diagnostic STEMI este neclar. [8,9]. În conformitate cu recomandările de mai sus, pacientului nostru a fost efectuat un TTE observând modificări ale motricității contractile a peretelui inferior. ICP primar a fost efectuat de la sosirea sa în centrul nostru cu 13 ore de progres. Această întârziere se explică prin faptul că în țara noastră disponibilitatea centrelor specializate PCI este limitată.

Există o sarcină trombotică mare la pacienții cu COVID-19, așa că sunt necesare doze mai mari de heparină pentru a obține anticoagularea terapeutică [11]. Pacientul nostru a primit două zile suplimentare de HNF după PCI primar pe baza protocolului nostru spitalicesc.

concluzie

Ușoară COVID-19 poate provoca STEMI la pacienții tineri fără factori de risc cardiovascular tradiționali. STEMI, conform fiziopatologiei cunoscute a sindromului coronarian acut, se poate manifesta ca o arteră coronară vinovată oclusă, chiar și fără prezența plăcii aterosclerotice anterioare, așa cum se întâmplă în COVID-19. Pentru această asociere au fost emise ipoteze pentru o stare hipercoagulabilă și proinflamatoare prin lezarea endotelială și, respectiv, furtuna de citokine. Cu toate acestea, mecanismul exact nu este încă pe deplin înțeles.

Prin urmare, clinicienii ar trebui să fie conștienți de faptul că STEMI cu o arteră coronară vinovată oclusă poate apărea la pacienții tineri sănătoși care s-au recuperat de la COVID-19 ușor și ar trebui să efectueze angiografia coronariană devreme pentru a reduce mortalitatea și complicațiile hemodinamice, mecanice și electrice.

Add Comment