În șocul cardiogen, repararea valvei mitrale de la margine la margine îmbunătățește rezultatul


La pacienții cu insuficiență mitrală (MR) severă și șoc cardiogen, repararea cu succes de la margine la margine (TEER) transcateter este asociată cu o reducere substanțială a mortalității de toate cauzele și o morbiditate mai scăzută la 1 an, conform unei analize a datelor din registru.

Datele din această analiză confirmă, de asemenea, că „reducerea cu succes a RM este realizabilă cu TEER la majoritatea pacienților cu șoc cardiogen”, a raportat Mohamad A. Alkhouli, MD, cardiolog intervențional și profesor de medicină Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.

La cei cu un dispozitiv de succes, realizat la 85,6% dintre pacienți, mortalitatea de orice cauză a fost cu aproximativ 21% mai mică (34,6% față de 55,5%; P < 0,001) la 1 an decât la cele care nu au fost reparate cu succes, conform Dr. Alkhouli, care a prezentat rezultatele la reuniunea anuală Transcatheter Cardiovascular Therapeutics din Boston. Acest lucru s-a tradus într-o reducere a riscului relativ de deces de aproape 50% (HR, 0,52; interval de încredere 95%, 0,43-0,63).

Un beneficiu relativ similar a fost găsit pentru criteriul final compozit de mortalitate și internare cu insuficiență cardiacă la 1 an. Indiferent dacă sunt neajustate (HR, 0,54; 95% CI, 0,45-0,66) sau ajustate (HR, 0,51; 95% CI, 0,42-0,62), reducerea riscului cu o reducere cu succes a MR, definită ca o îmbunătățire de ≥1 grad și o scorul final RM de ≤2+, indică faptul că evenimentele adverse majore sunt reduse cu aproximativ jumătate.

Datele registrului STS/ACC TCT au fost interogate

Conform Registrului Societății de Chirurgii Toracici/Colegiul American de Cardiologie Transcateter Valve Therapy Registry, 3.797 de pacienți cu șoc cardiogen au fost supuși reparației RMN între noiembrie 2013 și decembrie 2021. Rezultatele la 1 an au fost evaluabile la 2.773 dintre acești pacienți. Pentru a fi incluse, toate trebuiau să îndeplinească cel puțin una dintre definițiile șocului cardiogen, cum ar fi utilizarea inotropilor sau a suportului circulator mecanic.

La momentul inițial, 94,5% aveau o severitate RMN de cel puțin 3+, iar majoritatea dintre ei aveau 4+. La treizeci de zile după tratament, 88,8% au avut o severitate RM de 2+ sau mai mică, dintre care majoritatea au avut severitate 1+.

Aceste date abordează o întrebare importantă care nu a fost bine studiată înainte, potrivit dr. Alkhouli. La pacienții cu RM, șocul cardiogen este asociat cu un risc ridicat de deces, dar există puține dovezi că repararea valvei nu exacerbează, darămite modifică, acest risc.

Aceste date confirmă valoarea intervenției, care a fost efectuată la aproape toți pacienții cu MitraClipä (Abbott), singurul dispozitiv disponibil în cea mai mare parte a timpului căutării în registru. Cu toate acestea, dr. Alkhouli a avertizat că datele sale sunt cel mai bine văzute ca „generatoare de ipoteze”.

„Avem nevoie de un studiu randomizat”, a spus el la întâlnire, sponsorizată de Cardiovascular Research Foundation. El a subliniat că aceasta este o populație complexă pentru care mai multe variabile ar fi putut denatura rezultatele atunci când datele sunt analizate retrospectiv. În special, pacienții cu MR cu șoc cardiogen din baza de date luată în considerare pentru TEER ar fi putut foarte bine să fi fost relativ sănătoși și să nu fie reprezentativi pentru o populație neselectată atât cu MR, cât și cu șoc cardiogen.

Întrebarea ar putea primi cel mai bine răspunsul studiului multicentric CAPITAL MINOS din Canada, care tocmai a început. Descris într-un articol din American Heart Journal, are o înrolare planificată a aproximativ 150 de pacienți MR cu șoc cardiogen randomizați la TEER sau tratament medical. Rezultatele sunt așteptate în aproximativ 1 an, potrivit dr. Alkhouli.

Dar referitor la prezenta analiză, dr. Alkhouli a remarcat că analizele de sensibilitate efectuate în datele sale privind factorii de risc, cum ar fi RM degenerativă versus non-degenerativă, fracția de ejecție a ventriculului stâng scăzut (< 30%) în raport cu o fracție de ejecție a ventriculului stâng ridicată (< 30%) ( FEVS) și prezența sau absența unui sindrom coronarian acut (SCA), au susținut în mod constant un beneficiu al intervenției.

În plus, șocul cardiogen nu pare a fi un factor în defecțiunea dispozitivului, potrivit dr. Alkhouli, răspunzând unei potențiale critici conform căreia șocul cardiogen a fost un motiv de bază al eșecului dispozitivului.

>90% în insuficiența cardiacă clasa III sau IV NYHA

În acest studiu, vârsta medie a fost de 73 de ani. Mai mult de 90% au fost în clasa III sau IV insuficiență cardiacă în cele 2 săptămâni premergătoare TEER. Mai mult de jumătate aveau boala coronariană stabilită. Alte morbidități cardiovasculare concomitente, inclusiv fibrilație atrială sau flutter (65%), antecedente de IM (39%) și antecedente de accident vascular cerebral sau atașament ischemic tranzitoriu (>10%) au fost bine reprezentate.

Când cei cu dispozitive de succes au fost comparați cu cei cu dispozitive eșuate, profilul de risc a fost comparabil. Societatea Chirurgilor Toracici (STS) a prezis mortalitatea pentru repararea valvei mitrale printre aceste două grupuri a fost de 14,8% față de 15% (P = 0,97), respectiv.

Cu toate acestea, cei cu defecțiune a dispozitivului au avut o fracție de ejecție a ventriculului stâng mai scăzută (40,7% față de 42,9%; P = 0,009) și o prevalență mai mare a RM moderată până la severă sau severă (96,1% față de 84,9%; P < 0,001).

Experiența în creștere cu TEER înseamnă că beneficiile au fost acum demonstrate în mai multe grupuri complicate de MR, cum ar fi cele cu disfuncție ventriculară severă, insuficiență renală și boală pulmonară obstructivă. Acesta a fost o justificare pentru examinarea impactului sau repararea RMN la pacienții cu șoc cardiogen.

Aceasta este o întrebare presantă, potrivit dr. Alkhouli. El a citat studii care sugerează că până la 20% dintre pacienții internați cu șoc cardiogen au cel puțin RM moderat până la sever. În schimb, șocul cardiogen nu este neobișnuit la pacienții cu MR.

Deși dr. Alkhouli a recunoscut că numeroasele variabile care influențează rezultatele la pacienții cu RM și șoc cardiogen ar face un studiu randomizat „dificil”, mulți experți și-au exprimat ecou această îngrijorare și chiar și-au exprimat oarecare scepticism cu privire la potențialul unui eseu imparțial.

Datele confirmă că repararea MR este sigură în timpul șocului

„Aceste date arată că repararea MR este sigură pentru pacienții în siguranță pentru pacienții aflați în șoc cardiogen”, a spus Anita W. Asgar, MD, cardiolog intervențional asociat la Institutul Inimii din Montreal, Canada. Ea a remarcat că a existat o întârziere de 5 până la 6 zile la pacienții cu șoc cardiogen înainte de a fi supuși reparației RMN în această analiză, reflectând potențial o eliminare a celor cu risc foarte mare. De asemenea, ea a sugerat că mulți intervențioști sunt probabil să ia în considerare mai multe variabile înainte de a continua.

Prin urmare, repararea RM poate să nu fie susceptibilă de randomizare într-o populație cu șoc cardiogen, deoarece această decizie nu este de obicei luată din contextul mai multor variabile.

„Nu sunt sigură că un studiu clinic este etic”, a spus ea. Ea s-ar aștepta ca medicii care înscriu pacienți să facă acest lucru doar selectiv.

Alexandra J. Lansky, MD, directorul Yale Heart and Vascular Research Program, Yale University, New Haven, Connecticut, a subliniat, de asemenea, dificultatea de a controla variabile, cum ar fi durata șocului cardiogen, care influențează luarea deciziilor.

Cu toate acestea, ea a numit datele „foarte importante” prin faptul că oferă cel puțin date obiective pentru a decide dacă să intervină sau nu cu un grup de pacienți „dificili” cu care se confruntă nu neobișnuit în practica clinică.

Dr. Alkhouli raportează relații financiare cu Abbott Vascular, Boston Scientific, Johnson & Johnson și Phillips. Dr. Asgar raportează relații financiare cu Abbott Vascular, Edwards Lifesciences, WL Gore & Associates și Medtronic. Dr. Lasky raportează că nu există un potențial conflict de interese.

Add Comment